貨物于_________月_________日集中于：_________
交接清單號碼：_________
運單號碼：_________
┌──────┬─┬───┬─┬────┬───┬─┬────┬───┐
│　 船　名　 │　│航次　│　│起運港　│到達港│　│　　　　│　　　│
├──────┼─┼───┼─┼───┬┴───┴─┤　　　　│　　　│
│第一接轉船名│　│航次　│　│第一換│　　　　　　│到達日期│收貨人│
│　　　　　　│　│　　　│　│裝港　│　　　　　　│　　　　│　　　│
├──────┼─┼───┼─┼───┼──────┤　　　　│　　　│
│第二接轉船名│　│航次　│　│第二換│　　　　　　│（承運人│簽章　│
│　　　　　　│　│　　　│　│裝港　│　　　　　　│章） 　 │　　　│
├─┬───┬┴─┴───┴┬┴┬──┴┬─────┼────┴───┤
│　│全　稱│　　　　　　　│　│全　稱│　　　　　│　　　　　　　　│
│　├───┼───────┤　├───┼─────┤　　應收費用　　│
│托│地址、│　　　　　　　│收│地址、│　　　　　│　　　　　　　　│
│運│電話　│　　　　　　　│貨│電話　│　　　　　│　　　　　　　　│
│人├───┼───────┤人├───┼─────┼──┬─┬─┬─┤
│　│銀行、│　　　　　　　│　│銀行、│　　　　　│　　│第│第│第│
│　│帳號　│　　　　　　　│　│帳號　│　　　　　│項目│一│二│三│
│　│　　　│　　　　　　　│　│　　　│　　　　　│　　│段│段│段│
├─┴┬──┼──┬──┬─┴┬┴───┴┬────┼──┼─┼─┼─┤
│　　│　　│　　│　　│　　│托運人確定│計費重量│運費│　│　│　│
│　　│　　│　　│　　│　　├──┬──┼─┬──┼──┼─┼─┼─┤
│　　│　　│　　│　　│　　│　　│體積│重│　　│裝　│　│　│　│
│發貨│貨名│件數│包裝│價值│　　│長　│量│　　│換裝│　│　│　│
│符號│　　│　　│　　│　　│重量│、寬│　│體積│　　│　│　│　│
│　　│　　│　　│　　│　　│噸　│、高│噸│m3　│船費│　│　│　│
│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　│　　│　　│　│　│　│
│　　│　　│　　│　　│　　│　　│ m　│　│　　│　　│　│　│　│
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼─┼─┼─┤
│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　│　　│　　│　│　│　│
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼─┼─┼─┤
│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　│　　│　　│　│　│　│
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼─┼─┼─┤
│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　│　　│　　│　│　│　│
├──┴──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼─┼─┼─┤
│　合　計　│　　│　　│　　│　　│　　│　│　　│　　│　│　│　│
├─────┴──┴──┴──┴──┼──┴─┴──┼──┼─┴─┴─┤
│運到期限　　　　　　　　　　　　　│托運人　　　　│合計│　　　　　│
├──┬──────────────┤　　　　　　　├──┼─────┤
│　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│核算│　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　│公章　月　日　│員　│　　　　　│
│特事│　　　　　　　　　　　　　　├───────┼──┼─────┤
│約項│　　　　　　　　　　　　　　│承運日期　　　│復核│　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　│　（起運港承運│員　│　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　│　 人章） 　　│　　│　　　　　│
└──┴──────────────┴───────┴──┴─────┘