訂貨單位（甲方）：_________
供貨單位（乙方）：_________
簽訂日期：_________年_________月_________日
┌─┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│品│　　　│質量　│　　　│主要　│　　　│計量　│　　　│供貨　│　　　│
│種│　　　│標準　│　　　│用途　│　　　│單位　│　　　│工廠　│　　　│
├─┼─┬─┼───┴───┼───┴───┼───┴───┼───┴───┤
│規│單│數│　　第一季　　│　　第二季　　│　　第三季　　│　　第四季　　│
│　│位│量├─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┤
│　│　│合│小│一│二│三│小│四│五│六│小│七│八│九│小│十│十│十│
│　│　│計│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│一│二│
│格│元│　│計│月│月│月│計│月│月│月│計│月│月│月│計│月│月│月│
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│
├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴┬┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│代運或自提：　　　　　　　　　　　　　　　　　　│包裝條件：　　　　　　　│
├────────────────────────┼────────────┤
│自提方式：（1）在交貨月份內不限日期由甲方自提； │包裝物是否回收　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│（2）在交貨月份內憑乙方。提貨通知單規定的日期由 │　　（回收辦法如附件）　│
│甲方自提　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────────┼────────────┤
│貨款結算方式：　　　　　　　　　　　　　　　　　│包裝物由何方供應　　　　│
├─┬────┬──────┬────┬─────┼─┬─────┬────┤
│收│名　　稱│　　　　 　 │到達分局│　　　　　│付│　名　稱　│　　　　│
│　├────┼──────┼────┼─────┤　├─────┼────┤
│貨│詳細地址│　　　　　　│ 到站名 │　　　　　│款│　地　址　│　　　　│
│　├────┼─┬─┬──┼────┼─────┤　├─────┼────┤
│單│　　　　│　│電│　　│ 專用線 │　　　　　│單│ 結算銀行 │　　　　│
│　│電報掛號│　│　│　　│　　　　│　　　　　│　│　　　　　│　　　　│
│位│　　　　│　│話│　　│　名稱　│　　　　　│位│　及帳號　│　　　　│
├─┴────┴─┴─┴──┴────┴─────┴─┴─────┴────┤
│甲方　　　　　　　　　　　　　 乙方　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│訂貨單位蓋章　代表人（章）　　 供貨單位蓋章　代表人（章）　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│地　　址　　　　　　　　　　　 地　　址 　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│電報掛號　　　　　　　　　　　 電報掛號　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│電　　話　　　　　　　　　　　 電　　話　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│甲方主管匯總申請單位（章）　　乙方主管部門（章）　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└─────────────────────────────────────┘