合同編號：____________　　保管人：_________________　　簽訂地點：___________
　　寄存人：_________________　　簽訂時間：___________　　第一條 保管物　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（注：空格如不夠用，可以另接）
保管物名稱性質數量價值瑕疵保管費                                    合計人民幣金額（大寫）：                                              ￥：　　第二條 保管場所：________________________________________。　　第三條 保管方法：________________________________________。　　第四條 保管物（是/否）需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是：_______________________________　　第五條 保管物中（是/否）有貨幣、有價證券或者其他貴重物品，具體如下：________________________　　第六條 保管期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。　　第七條 寄存人交付保管物時，保管人應當驗收，并給付保管憑證。　　第八條 寄存人（是/否）允許保管人將保管物轉交他人保管。　　第九條 寄存人（是/否）允許保管人使用或者（是/否）允許保管人許可第三人使用保管物。　　第十條 保管費的支付方式與時間：________________________________________。　　第十一條 寄存人未向保管人支付保管費的，保管人（是/否）可以留置保管物。　　第十二條 保管期限屆滿，保管人應當將保管物及孳息歸還寄存人。　　第十三條 保管人違約責任：_________________。
　　　　　　 寄存人違約責任：_________________。　　第十四條 合同爭議的解決方式：本合同項下發生的爭議，由雙方當事人協商解決或申請調解解決；協商或調解不成的，按下列第__種方式解決：（只能選擇一種）
　　（一）提交_________________仲裁委員會仲裁；　
    （二）依法向_________________人民法院起訴。　　第十五條　 本合同自保管物（交付／_________________）時成立。　　第十六條　 其他約定事項：________________________________________保  管  人保管人（章）：           住所：營業執照號碼：          身份證號：法定代表人：            委托代理人： 電話：                  傳真：開戶銀行：              賬號：稅號：                  郵政編碼：寄  存  人寄存人（章）：           住所：營業執照號碼：          身份證號：法定代表人：            委托代理人：電話：                  傳真：開戶銀行：              賬號：稅號：                  郵政編碼：北京市工商行政管理局制定