中國(guó)人民保險(xiǎn)公司_______________分公司 　　本投保單由投保人如實(shí)和盡可能詳盡地填寫(xiě)并簽字后作為向本公司投保建筑、安裝工程險(xiǎn)的依據(jù)。本投保單為該工程保單的組成部分。
　　本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前不發(fā)生保險(xiǎn)效力。　　投保人：____________  地址：____________________
　　聯(lián)系人：____________  電話：____________________

工程關(guān)系方名稱(chēng)和地址是否被保險(xiǎn)人所有人  承包人及其承包能力（級(jí)、類(lèi)）  轉(zhuǎn)包人及其承包能力（級(jí)、類(lèi)）  其它關(guān)系方  工程名稱(chēng)和地址工  程  期  限首批被保險(xiǎn)項(xiàng)目運(yùn)至工地日期年  月  日建筑、安裝工程期限自   年   月   日至   年   月   日保險(xiǎn)項(xiàng)目和保險(xiǎn)金額保險(xiǎn)項(xiàng)目保險(xiǎn)金額費(fèi)率‰免賠額特別約定（1）建筑安裝工程（包括永久和臨時(shí)工程及物料）    （2）安裝工程項(xiàng)目    （3）場(chǎng)地清理費(fèi)    （4）被保險(xiǎn)人在工地上的其它財(cái)產(chǎn)（列明名稱(chēng)）    （5）建筑、安裝用機(jī)器、設(shè)備及裝置（另附清單）    保險(xiǎn)金額合計(jì)人民幣保險(xiǎn)費(fèi)：人民幣工  程  詳  細(xì)  情  況體積：長(zhǎng)、寬、高、層數(shù)、地下室層數(shù) 基礎(chǔ)施工方法，挖掘深度 主體工程施工方法 工地及附近自然條件情況地形特點(diǎn) 地質(zhì)及底土條件 地下水水位 最近的河、湖、海的名稱(chēng)、距離和以往最高、一般和最低水位 以往最大降雨量紀(jì)錄 以往遭受自然災(zāi)害紀(jì)錄 請(qǐng)隨同本投保單提供下列文件：（1） 工程合同（2） 承包金額明細(xì)表（3） 工程設(shè)計(jì)書(shū)（4） 工程進(jìn)度表（5） 工地地質(zhì)報(bào)告（6） 工地略圖（7） 承包人的施工承包許可證（8） 轉(zhuǎn)包人的施工承包許可證保險(xiǎn)單號(hào)碼： 簽發(fā)日期限             簽章：投保單位簽章：                           年   月   日