合同編號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　保管人：＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　　　簽訂地點：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　寄存人：＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　　　簽訂時間：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
　　
　　第一條　保管物
　　保管物名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　性質：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　數量：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　價值：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　
　　第二條　保管場所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　
　　第三條　保管方法：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　
　　第四條　保管物（是／否）有瑕疵。瑕疵是：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　
　　第五條　保管物（是／否）需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　
　　第六條　保管物（是／否）有貨幣、有價證券或者其他貴重物。
　　
　　第七條　保管期限自＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日至＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日止。
　　
　　第八條　寄存人交付保管物時，保管人應當驗收，并給付保管憑證。
　　
　　第九條　保管人（是／否）允許保管人將保管物轉交他人保管。
　　
　　第十條　保管費（大寫）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿元。
　　
　　第十一條　保管費的支付方式與時間：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　
　　第十二條　寄存人未向保管人支付保管費的，保管人（是／否）可以留置保管物。
　　
　　第十三條　違約責任：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　
　　第十四條　合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決；也可由當地工商行政管理部門調解；協商或調解不成的，按下列第＿＿＿＿種方式解決；
　　（一）提交＿＿＿＿＿＿＿＿仲裁委員會仲裁；
　　（二）依法向人民法院起訴。
　　
　　第十五條　本合同自＿＿＿＿＿＿＿＿時成立。
　　
　　第十六條　其他約定事項：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　保管人：　　　　　　　　　　　　　寄存人：　　　　
　　監制部門：　　　　　　　　　　　　印制單位：