本公司根據投保人申請，同意按下列條件承保。　　　　　　　　　　ｎｏ：
　　
　　┏━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┓
　　┃保險單號碼│　　　　　　　　　　　│　　投保單號碼　│　　　　　　　　　　┃
　　┠──┬──┼───┬────┬──┴──┬──┬──┴──┬───────┨
　　┃被保│姓名│　　　│　性別　│出生日期　│　　│身份證號碼│　　　　　　　┃
　　┃險人├──┼───┴────┴─────┴──┼──┬──┴───────┨
　　┃　　│住所│　　　　　　　　　　　　　　　　　│郵編│　　　　　　　　　　┃
　　┠──┼──┼───┬────┬─────┬──┼──┴──┬───────┨
　　┃ 投 │姓名│　　　│　性別　│出生日期　│　　│身份證號碼│　　　　　　　┃
　　┃ 保 ├──┼───┴────┴─────┴──┼───┬─┴┬────┬─┨
　　┃ 人 │住所│　　　　　　　　　　　　　　　　　│郵編　│　　│與被保險│　┃
　　┃　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│　　│人關系　│　┃
　　┠──┼──┴┬──┬────────┬────┴───┴──┴┬───┴─┨
　　┃ 受 │ 姓名 │性別│　 身份證號碼　 │　　　　 住　　所　　　 │ 受益份額 ┃
　　┃ 益 ├───┼──┼────────┼────────────┼─────┨
　　┃ 人 │　　　│　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　┃
　　┠──┴───┴──┴────────┴────────────┴─────┨
　　┃＊ 如無指定受益人，則以法定繼承人為受益人。　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
　　┃＊受益人為數人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權。　　　　　┃
　　┠─────────────────────────────────────┨
　　┃保險名稱　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保險金額　　　　　　　　┃
　　┠─────────────────────────────────────┨
　　┃保險項目（給付責任）　　　　　　　　　　　　　　　保險金額　　　　　　　　┃
　　┠───────┬────┬────────┬───────────────┨
　　┃保險期間　　　│　　　　│保險責任起止時間│　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┠───────┼────┴─┬──────┼─────┬──────┬──┨
　　┃交費期　　　　│　　　　　　│交費方式　　│　　　　　│份數　　　　│　　┃
　　┠───────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──┨
　　┃保險費　　　　│　　　　　　│加費　　　　│　　　　　│保險費合計　│　　┃
　　┠───────┴───┬──┴──────┴─┬───┴──┬───┴──┨
　　┃生存給付領取年齡　　　│　　　　　　　　　　　│　領取方式　│　　　　　　┃
　　┠───────────┴───────────┴──────┴──────┨
　　┃特別約定　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
　　

　　公司提示：保險合同由保險單、保險條款、聲明、批注以及與合同有關的投保單、
　　更改保單申請書、體檢報告書及其他的約定書共同構成。
　　在保險有效期內如發生保險事故，請按條款規定及時與我公司簽單機構
　　聯系。簽單機構＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　郵政編碼＿＿＿＿＿＿＿電話＿＿＿＿＿＿＿　　　　　
　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿公司地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　　　　　　
　　授權簽字
　　　　　　　　　　　　　　　　　　公司簽章＿＿＿＿＿＿＿
　　業務員＿＿＿＿出單員＿＿＿復核員＿＿＿＿　　　　　
　　簽單日期＿＿＿＿＿＿＿